Beroendeproblem och Antidepressiva medel

Version 2004-05-23

Vår uppfattning i denna omstridda fråga bygger på årtiondens erfarenheter av att hjälpa människor med läkemedelsproblem, liksom av de hinder som sjukvården ställt i vägen för att ta till sig dessa människors kunskap.

Vad är beroende av läkemedel?

Det kroppsliga beroendet innebär att kroppen vant sig vid ett medel som vanemässigt tillförts kroppen, så att den anpassat sig genom att nervsystem och/eller närliggande system sakta förändrats. Därefter ”kräver” kroppen fortsatt tillförsel för att man inte skall drabbas av besvär. Trappas tillförseln ned eller avbryts, då uppstår alltså så kallad ”abstinens”, i form av till exempel ångest, värk eller yrsel.

Det andra tecknet på kroppsligt beroende eller tillvänjning är att kroppen vänjer sig vid - blir ”tolerant” mot - den dos man hela tiden tillför, så att man behöver öka dosen för att behålla den önskade effekten. Det kallas ”tolerans”. Om man då inte ökar dosen får man abstinens fast man äter sin dagliga dos. Vi har kallat detta för toleransabstinens och det är ett viktigt tecken på beroende vid låga doser av narkotikaklassade läkemedel. Denna typ av ”lågdosberoende” har efter lång kamp från oss på patientsidan blivit accepterad av vetenskapen och Socialstyrelsen, men bagatelliseras fortfarande av alltför många läkare och psykiatrer.

Ger antidepressiva medel beroende?

Det är en allmän regel att när medel som påverkar nerv- eller hormonsystemet tillförs kroppen så kommer den efterhand att anpassa sig. Effekten kan då avta. Och när man försöker sluta kan det bli mycket svårt för man är biokemiskt i ett sämre läge än innan man började. Man drabbas av ”rekyleffekter”. Man måste vänja sig av med medlet igen, precis som man vant sig till med det. Denna tillvänjning sker också vid antidepressiva medel. (Se t.ex. Arne Melander i Läkartidningen 11/2003. Han vill dock inte generellt kalla denna process för beroende.)

Denna anpassning märks till exempel på typiska ”abstinens”-besvär hos nyfödda barn som fått medicinen i blodet via moderkakan från sin mor.[1] Vidare hjälper vi hos oss många människor som drabbats av långa och svåra ”abstinenser” eller ”utsättningsproblem” efter år med dessa medel. För dem har det känts katastrofalt att ingen i vården erkänner och tar deras problem på allvar, att ingen hör dem. Symtomen avfärdas som ”psykiska”, ett argument som blir mycket svårt att använda mot ett nyfött barn. Dessutom har man påvisat ’utsättningssymtom’ av tre SSRI i test där patienterna inte ens visste om att de trappade ner (s.k. dubbelblindtest). [2]

Även Världshälsoorganisationen WHO har till sitt Övervakningscenter för läkemedel fått in stora mängder sådana rapporter om abstinenssyndrom. (Finns bland annat på vår hemsida). Dess chef Ralph Edwards har offentligt sagt ifrån att problemet rimligen bör kallas för beroende, medan andra experter bara erkänner milda och kortvariga eller mycket ovanliga ”utsättningssymtom”, som gruppen från SBU.

En viktig skillnad mot de mediciner som nu är ”narkotikaklassade” är dock att med dessa utvecklas lätt ett beroende av de enskilda tabletterna. Man kan då längta efter nästa tablett för att komma ifrån den abstinens som ökat sedan verkan av den förra tabletten försvunnit. Så är det inte med de antidepressiva. Där kommer ju också den goda effekten, om den alls kommer, först efter en tids användning. [3]

Alldeles avgörande är inte vad beroendet kallas, utan att de vanliga, ibland svåra och mycket långvariga problemen att sluta verkligen erkänns vara resultatet av en form av kroppslig tillvänjning. Det görs i praktiken nästan aldrig idag. Och människor upplyses heller inte om dessa risker innan de börjar, utan risken förnekas istället. (Detta gäller faktiskt alltför ofta även narkotikaklassade läkemedel!)

Beroende behöver inte heller vara så farligt. Beroenderisken är en kostnad man faktiskt kan välja att ta för att få en kortsiktig bra verkan. Men om den risken i förnekas ger detta ofta förödande effekter, för människor kan då luras att tro att de är sjuka och nu måste fortsätta med läkemedlen livet ut, fast de bara reagerat på en nedtrappning. På grund av sjukvårdens dåliga kunskaper är det fortfarande ofta så med narkotikaklassade medel och allt vanligare med de antidepressiva medlen. Många äter dem redan främst för att de en gång börjat och för att ingen hjälper dem att sluta.

När man förnekar att antidepressiva medel ger beroende har man ställt krav på vad som ingår i beroende som egentligen snarare handlar om missbruk. Därför får vi ställa frågan:

Vad är beroende och vad är missbruk?

Ordet missbruk är kanske främst ett fördömande uttryck. Försöker man använda det för en saklig beskrivning blir det lätt problem. Men man kan kanske säga att man ”missbrukar” ett läkemedel om man tar det i berusningssyfte. Man kan däremot inte påstå att man ”missbrukar” ett läkemedel bara för att man har blivit beroende av det. Och antidepressiva medel missbrukas inte i den här betydelsen. Många blandar ihop beroende med missbruk, men det är otroligt viktigt för de drabbade och för vår förståelse av många läkemedels baksidor, att dessa begrepp hålls isär.

Den som vill försvara dagens stora förskrivning av beroendeframkallande medel påstår att den som inte missbrukar kan inte bli beroende och den som missbrukar har sig själv att skylla, inte läkemedlet eller den som skriver ut. Patienten har brukat goda läkemedel felaktigt helt enkelt. Dessa missuppfattningar har vi nu kämpat mot i tre årtionden, när vi hävdat att bensodiazepinerna är beroendeframkallande - oberoende av storleken på den dagliga dosen.

Nu hävdar man att de antidepressiva medlen inte kan vara beroendeframkallande och åter med hjälp av en sammanblandning av beroende och missbruk.

I den stora expertutredningen om antidepressiva från SBU i år kommer man fram till att ”Utsättningssymtomen är inte ett uttryck för beroende eftersom de klassiska beroendetecknen som dosökning, ruseffekt eller socialt skadligt fokuserande på läkemedlet inte förekommer." Ruseffekten och fokuseringen på läkemedlet är väl snarast tecken på missbruk eller kanske narkotikaberoende. Dosökning beror på toleransutveckling, som vi såg ovan. Att den positiva effekten kan försvinna efter en tid även av de antidepressiva medlen, berättar många för oss. Men möjligheterna att fortsätta höja doserna är här begränsade på grund av biverkningarna. Toleransen utvecklas ändå. Alla dessa argument för att man inte kan ha blivit beroende av sin medicin användes också mot oss när vi och patienterna hävdade att bensodiazepinerna var beroendeframkallande.

Överläkare Britt Vikander är en auktoritet på läkemedelsberoende som också har argumenterat på detta sätt mot ett beroende av antidepressiva. Hon förnekar våra erfarenheter i föreningen genom att räkna in gatuhandel och svart marknad i ”kriterierna för beroende” (TT 030210).

Dessa argument håller inte, men vi inser ju å vår sida att beroendet av antidepressiva som sagt skiljer sig lite från beroendet av de narkotikaklassade medlen. Vi kan knappast hävda att antidepressiva läkemedel skall narkotikaklassas. De används inte ensamma användas i ”berusningsyfte”. Ett skäl till det kan också vara att de inte lika omedelbart som de narkotikaklassade påverkar hjärnans ”egna belöningssystem”. De narkotikaklassade medlen har egenskaper som ibland kan leda till ”missbruk”, som de antidepressiva tycks sakna.

Läkaren som sökte i gamla dokument

Dr David Healy redovisar i en spännande men ganska lång artikel på engelska att det fanns en diskussion på 60- och 70-talen om ”therapeutic drug dependence” eller ”normaldos beroende”. (Finns på internet www.socialaudit.org.uk/58092-DH.htm ) Redan 1961 skrev forskarna Kramer, Klein och Fink om det tidiga antidepressiva medlet Anafranil:

”Abstinenssyndromet komplicerar bedömningen av patienter efter medicinutsättning eftersom både patienter och läkare då ofta tolkar uppkomst av symtom som påslag av ’ångest’, kopplat till begynnande återinsjuknande, varefter behandlingen återinsätts och man belönas med att ’ångesten’ försvinner. Detta kan få både patienten och läkaren att övervärdera medicineringens betydelse för patientens stabilitet.”

(Healy pekar också på att sådana här utsättnings-insättning-tester används som ”bevis” för att antidepressiva har en skyddande effekt mot depression och återfall.)

Healy själv är känd för att han i samband med en stor rättegång mot Seroxats tillverkare fick tillgång till deras arkiv över medlets effekter på friska försökspersoner.[4] Han beskriver här att tester också visade att svåra utsättningssymtom var mycket vanliga bland de friska frivilliga; de vanliga kroppsliga symtomen, men även de mer psykiska som ångest och depression.

En annan formulering som vi kanske skulle ha nytta av i medicinhanteringen idag är att beteckna (bland annat) antidepressiva som ’medel som har beroenderisker men inte ger missbruk’ (efter Oswald 1971) eller kanske låta vårt gamla begrepp tillvänjning täcka in just detta istället för beroende i allmänhet.

Diskussionen om detta normaldosberoende kom sedan i skuggan av ett drogberoendebegrepp som knöts till en modell från djurexperiment. Där passade både antidepressiva och bensodiazepinerna dåligt in, för där knyts beroende till snabb toleransökning, drogsökande beteende och ganska kortvariga abstinensförlopp, som vid opiater och centralstimulerande. Denna modell för beroende användes alltså för att förneka att bensodiazepiner var beroendeframkallande och kunde ge mycket långvariga abstinenser. När dessa ändå erkändes betraktades de som undantag och kom att benämnas ”förlängda abstinenssyndrom”.

Diagnossystemen och definitionen av beroende

Ett problem som tyvärr borde lösas är följande: Båda de stora diagnossystemen inom världens sjukvård, DSM-systemet och WHO:s har även de som extra kännetecken på fysiskt beroende, utöver de gamla ”abstinens eller tolerans”, tagit in tecken som inte behövs utan handlar mer om ”missbruk” än vanligt läkemedelsberoende. Kriterierna är alltså påverkade av denna nämnda modell. Det handlar om psykiska eller sociala följder av beroende som bara drabbar en del. DSM-diagnosen täcker därför inte in många av de lågdosberoende som varit det en kort tid och inte blivit medvetna om det. Man måste väl rimligen kunna betecknas som ”fysiskt beroende” även om man inte ens förmår uppfatta vad man får för medicin eller har någon förmåga att ’söka efter drogen’. Definitionen brister alltså i logik och vetenskapligheten kan därmed ifrågasättas. Socialstyrelsen har erkänt lågdosberoendet, men diagnossystemen som sjukvården använder gör det inte fullt ut.

Avslutningsvis: Det krävs ett nytänkande om läkemedel och beroende i vårt samhälle och det kommer att ta sin tid. Det är inte bara antidepressiva medel man borde varna för vad gäller tillvänjningsrisker. Det kan handla om många grupper av läkemedel, som PPI (t.ex. Losec), astmasprayer, betablockare, neuroleptika (alla dessa nämns av Melander, se ovan) och de receptfria värktabletterna, som kan ge värk vid daglig användning.

När de nya antidepressiva medlen kom i slutet av 80-talet tog de successivt över som förstahandsmedel vid en rad olika psykiska problem. Bensodiazepinerna föll delvis i vanrykte men kom senare igen starkt (främst som benso-liknande sömnmedel) – dels mot biverkningar av antidepressiva, dels som följd av den ’medicinpositiva’ utvecklingen. Nu är de åter uppe på sina högsta nivåer från tiden före SSRI-preparaten.

Det vore en enorm vinst för patienterna om sammanblandningen av beroende och missbruk äntligen försvann och man kunde värdera läkemedels för- och nackdelar mer sakligt. Det skulle verkligen hjälpa, även mot hälsoproblemen orsakade av den mycket stora förskrivningen av de lugnande och sömngivande medlen. Sjukvården skulle tjäna stort. Det har vi talat om på annat håll (se t.ex. ”Psykiatridebatt” på vår hemsida). De enda som tycks vinna på sammanblandningen är läkemedelsindustrin. De medel som skapar tillvänjning är ofta en god affär. Av naturliga skäl. Och än bättre säljer medlen om endast ett fåtal vet om dessa risker.

Vi tänker längre fram i år återkomma med vår kritik av SBU:n även när det gäller värderingen av antidepressivas effekter i relation till risker/biverkningar och annan behandling.

Staffan Utas

RFHL Uppsala län

PS.

Vi har här redovisat beroendeproblem. På annan plats har vi redovisat olika biverkningsproblem av de nya antidepressiva medlen. Vi kan inte se att deras biverkningar är mycket lindrigare än för de gamla tricykliska antidepressiva (forskning finns också som stöder oss där) trots att de inte alls är lika giftiga i höga doser. Vad gäller de långsiktiga biverkningarna är 15 år på marknaden, med nuvarande bristande rapporteringssystem, för liten tid att kunna uttala sig om dem och göra en rättvis jämförelse. Biverkningarna har en mycket stor bredd över olika symtom av överstimulering eller dämpning, kroppslig såväl som psykisk. Vi ser både mycket ökad ångest/oro och ännu mer att människor förlorar kontakten med sitt känsloliv och ”bedövas”. Man har t.ex. sökt hjälp för stress och utbränning och fortsätter under medicinering att jobba på som ”robotar” eller rusar vidare i ännu högre aktivitet. Paradoxala reaktioner som våldsamt eller självdestruktivt beteende har nu uppmärksammats. Vad vi sett mer av är att många tycks reagera med överkänslighet och bli mycket sjuka med många fysiska symtom av sina nya antidepressiva och ändå får de ofta stora problem att sluta. Biverkningarna och utsättningssymtomen har stora likheter.

Summan är att Kilen och RFHL möter och kontaktas av flera hundra varje år som drabbats hårt av baksidorna hos de antidepressiva medlen, men har bemötts med förnekanden och hänvisning till att: ”Det är bara ursprungsproblemen – håll ut!”, ” Höj dosen!” eller ”Ta detta medel också!” När deras dyrköpta erfarenhet förnekas tar förskrivarna inte ansvar för sin förskrivning. Patienten får sällan någon verklig hjälp med biverkningar eller en rimlig utsättning av medlen utan för försöka själva bäst de kan: På Internet t.ex. Ibland når de oss. Beroendeklinikerna i sjukvården runt landet ger heller ingen hjälp här.

Det spelar ingen roll om dessa medel är mycket effektiva för många med djup och livshotande depression eller inte, för detta handlar om Patientens rättigheter: Rätten att bli hörd (trodd), få hjälp, bli informerad – både före och efter. Samt rätten till skadeersättning. Detta måste samhället nu ta tag i.

Vi har skapat en tickande bomb under folkhälsan med denna ökande förskrivning av antidepressiva såväl som beroendeframkallande sömngivande och lugnande medel. I grunden beror den på att patienterna inte blir lyssnade på med respekt, så att dessutom deras kunskaper om problemen går förlorade för vården och i andra hand på att de - ”för sin egen skull” - förvägras sanningsenlig information.

Detta är en stor uppfordran för våra kontrollorgan och våra politiker. Det kräver en rad åtgärder, varav ett erkännande i någon form av ’beroendet’ bara är en. Vi kommer med fler konkretare förslag i den följande debatten. Hur förverkligar man de patienträttigheter vi nämnde? Länge har vi också kämpat för patientens rätt att även erbjudas säkrare alternativ än den medicinbehandling som så ofta skapar nya och kostsamma problem. Vad görs åt läkarnas fortbildning som nu ligger i industrins händer, åt kontrollsystemet för läkemedel, uppföljning och forskning på långtidseffekterna, åt undangömd läkemedelsforskning?… Och: Står politiken verkligen maktlös mot skenande försäljningar av läkemedel med stora risker?

En del av professionens företrädare i vård och kontrollorgan tycks nu kunna gå med på att erkänna svåra och även långvariga problem att sluta med medlen liksom komplicerade och mycket besvärande biverkningsreaktioner (ibland överkänslighet). De som gör det men samtidigt vägrar att tala om abstinens och beroende, måste ge förslag på hur deras kunskap skall nå ut till de förskrivande läkarna. Hur skall dessa fås att ta rimligt ansvar för utsättning, biverkningar och rapportering?

Nuvarande situation är ohållbar.

DS

Uppföljning av dessa frågor – inbjudan till dialog här på sidan

Vi har den andra april –04 hållit ett seminarium i Uppsala om Beroendeproblemen med antidepressiva medel. Den avslutande paneldiskussionen har vi inte dokumenterat. Dessutom blev den alltför kort. Dessa båda brister vill vi nu avhjälpa genom att vi sänt ut en begäran om reaktioner på ovanstående artikel till paneldeltagarna plus två professorer som var förhindrade att delta och sju partiers landstingspolitiska representanter i vårt län. Dessutom har ett brev med samma innehåll gått till ordföranden i riksdagens socialutskott, Ingrid Burman (v). Vi väntar på deras svar och hoppas vi får en för alla givande utvecklad dialog mellan patienterfarenheterna här på sidan och dessa ’makthavare’ och på att vi därmed skall komma lite närmare lösningarna.

På vår hemsida www.rfhl.se/uppsala

Se även:	Antidepressiva medels baksidor en översikt
	Utsättningssymtom i dubbelblindtest
	Utsättningsbesvär i WHO-databas
	Seretoninsyndrom - Om förgiftningsproblem av SSRI m. fl.
	Gästboken och Berättelser - Personliga erfrarenheter

[2] Rosenbaum, Fava et al 1998 refererad här och citerad i tabell här.

[3] Däremot kan man ibland uppleva en mycket snabb positiv effekt av antidepressiva, när man slutat efter att ha blivit van vid den och sedan åter tar en tablett. Om besvären efter utsättningen då försvinner, kan det ju tolkas som en bekräftelse på att man verkligen hade blivit ”abstinent”. För om besvären bara varit ”återkommande (kroppsliga) symtom på en underliggande depression” skulle det väl ha behövts en tids medicinering innan tabletten åter hade verkan?

[4] Han fann svåra biverkningar i dessa tester och det ledde till att rätten i det uppmärksammade målet dömde att företaget hade varit medvetet om riskerna för mycket destruktiva beteenden och därför till medansvar till ett utvidgat självmord, som en överlevande fört till domstol.